Diluições
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Droga
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Dose usual
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Clearance Creatinina (ClCr)
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Hemodiálise
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Diálise Peritoneal
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Hepático
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Gestação
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Lactação
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|---|---|---|---|---|---|---|---|
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Aciclovir
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200-800 mg VO a cada 8h
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ClCr 10-50 mL/min: 2.5 mg/kg a cada 24h; ClCr <10 mL/min: 1.25 mg/kg a cada 48h
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Dar dose de 30 mg pós-hemodiálise
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Ajustar para 30 mg a cada 24h
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Não requer ajuste
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Categoria C
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Possível uso
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Albendazol
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400 mg VO dose única
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Não é necessário ajuste
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Não é necessário ajuste
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Não é necessário ajuste
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Não requer ajuste
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Categoria C
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Possível uso
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Amicacina
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15 mg/kg/dia IV divididos em 12/12h
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ClCr 30-50 mL/min: 7,5 mg/kg a cada 24h; ClCr <30 mL/min: 5 mg/kg a cada 24-48h
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Dar dose pós-hemodiálise: 7,5 mg/kg
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Ajustar para 5 mg/kg a cada 48h
|
Não requer ajuste
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Categoria D
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Evitar
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Amoxilina
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1,5-3,0 g/dia VO divididos em 8/8h
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ClCr 10-30 mL/min: 500-750 mg a cada 12h; ClCr <10 mL/min: 250-500 mg a cada 12-24h
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Dar dose de 500 mg pós-hemodiálise
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Ajustar para 500 mg a cada 24h
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Não requer ajuste
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Categoria B
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Possível uso
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Amoxilina-Clavulanato
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500-875 mg VO a cada 12h
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ClCr 10-30 mL/min: 500 mg a cada 12h; ClCr <10 mL/min: 500 mg a cada 24h
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Dar dose de 500 mg/125 mg pós-hemodiálise
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Ajustar para 500 mg a cada 24h
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Ajustar para disfunção hepática grave (reduzir pela metade)
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Categoria B
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Evitar
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Ampicilina
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2,0-4,0 g/dia IV divididos em 6/6h
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ClCr 10-30 mL/min: 1-2 g a cada 12h; ClCr <10 mL/min: 500 mg a cada 12h
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Dar dose de 1 g pós-hemodiálise
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Ajustar para 1 g a cada 24h
|
Não requer ajuste
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Categoria B
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Possível uso
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Ampicilina-Sulbactam
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2,0-6,0 g/dia IV de ampicilina + 1-3 g/dia de sulbactam
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ClCr 10-30 mL/min: 2-4 g a cada 12h; ClCr <10 mL/min: 1-2 g a cada 24h
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Dar dose de 2 g de ampicilina pós-hemodiálise
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Ajustar para 2 g a cada 24h
|
Não requer ajuste
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Categoria B
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Possível uso
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Anfotericina B
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0.7-1 mg/kg IV/dia
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ClCr 20-50 mL/min: reduzir dose pela metade; ClCr <20 mL/min: 100-200 mg a cada 48h
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Dar dose de 100 mg pós-hemodiálise
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Ajustar para 100 mg a cada 48h
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Ajustar para disfunção hepática grave (reduzir dose pela metade)
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Categoria C
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Evitar
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Azitromicina
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500 mg no 1º dia, 250 mg/dia VO nos dias seguintes
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Não é necessário ajuste para ClCr ≥ 10 mL/min; monitorar para ClCr <10 mL/min
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Não é necessário ajuste
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Não é necessário ajuste
|
Ajustar para disfunção hepática grave (reduzir pela metade)
|
Categoria B
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Possível uso
|
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Cefalexina
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2-4 g/dia VO divididos em 6/6h
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ClCr 10-50 mL/min: reduzir dose pela metade; ClCr <10 mL/min: 250-500 mg a cada 12h
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Dar dose de 500 mg pós-hemodiálise
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Ajustar para 500 mg a cada 24h
|
Não requer ajuste
|
Categoria B
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Seguro
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Cefazolina
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3-6 g/dia IV divididos em 8/8h
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ClCr 10-50 mL/min: 500 mg a 1 g a cada 12h; ClCr <10 mL/min: 500 mg a cada 24h
|
Dar dose de 1 g pós-hemodiálise
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Ajustar para 1 g a cada 24h
|
Não requer ajuste
|
Categoria B
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Seguro
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Cefepime
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2-4 g/dia IV divididos em 12/12h
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ClCr 30-60 mL/min: 2 g a cada 24h; ClCr 10-30 mL/min: 1 g a cada 24h; ClCr <10 mL/min: 500 mg a cada
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Dar dose de 1 g pós-hemodiálise
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Ajustar para 1 g a cada 48h
|
Não requer ajuste
|
Categoria B
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Seguro
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Cefotaxima
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3-6 g/dia IV divididos em 8/8h
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ClCr 10-50 mL/min: reduzir dose pela metade; ClCr <10 mL/min: 500 mg a cada 12h
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Dar dose de 500 mg pós-hemodiálise
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Ajustar para 500 mg a cada 24h
|
Não requer ajuste
|
Categoria B
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Seguro
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Ceftazidima
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2-6 g/dia IV divididos em 8/8h
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ClCr 30-50 mL/min: 2 g a cada 12h; ClCr <30 mL/min: 1 g a cada 24h
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Dar dose de 1 g pós-hemodiálise
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Ajustar para 1 g a cada 48h
|
Não requer ajuste
|
Categoria B
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Seguro
|
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Ceftazidima-Avibactam
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2,5 g IV a cada 8h
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ClCr 30-50 mL/min: 2,5 g a cada 12h; ClCr <30 mL/min: 1,25 g a cada 24h
|
Dar dose de 1,25 g pós-hemodiálise
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Ajustar para 1.25 g a cada 48h
|
Não requer ajuste
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Categoria B
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Não recomendado
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Ceftriaxona
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1-2 g/dia IV dividido em 24h
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Não é necessário ajuste
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Não é necessário ajuste
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Não é necessário ajuste
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Ajustar para disfunção hepática grave (reduzir dose pela metade)
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Categoria B
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Seguro
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Cetoconazol
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200-400 mg VO ou IV/dia
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Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
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Ajustar para disfunção hepática leve/moderada (reduzir dose pela metade)
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Categoria C
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Evitar
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Ciprofloxacina
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500-750 mg VO a cada 12h
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ClCr 30-50 mL/min: 250-500 mg a cada 12h; ClCr <30 mL/min: 250 mg a cada 12h
|
Dar dose de 500 mg pós-hemodiálise
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Ajustar para 250 mg a cada 24h
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Ajustar para disfunção hepática (reduzir dose pela metade)
|
Categoria C
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Evitar
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Claritromicina
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250-500 mg VO a cada 12h
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ClCr ≥ 30 mL/min: sem ajuste; ClCr <30 mL/min: reduzir pela metade
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Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
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Ajustar para disfunção hepática grave (reduzir dose pela metade)
|
Categoria C
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Evitar
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Clindamicina
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600-1800 mg VO ou IV divididos em 6/6h
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Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não requer ajuste
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Categoria B
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Seguro
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Doxiciclina
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100 mg VO a cada 12h
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Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
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Ajustar para disfunção hepática grave (reduzir dose pela metade)
|
Categoria D
|
Evitar
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Eritromicina
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250-500 mg VO a cada 6/6h
|
ClCr ≥ 30 mL/min: sem ajuste; ClCr <30 mL/min: reduzir pela metade
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Dar dose de 500 mg pós-hemodiálise
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Ajustar para 500 mg a cada 48h
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Ajustar para disfunção hepática grave (reduzir dose pela metade)
|
Categoria B
|
Seguro
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Ertapenem
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1 g/dia IV
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ClCr 30-50 mL/min: 500 mg/dia; ClCr <30 mL/min: 500 mg a cada 48h
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Dar dose de 500 mg pós-hemodiálise
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Ajustar para 500 mg a cada 48h
|
Não requer ajuste
|
Categoria B
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Evitar
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Etambutol
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15-25 mg/kg VO ou IV/dia
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ClCr 30-50 mL/min: 25 mg/kg a cada 48h; ClCr <30 mL/min: 15 mg/kg a cada 72h
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Ajustar para disfunção hepática grave (reduzir dose pela metade)
|
Categoria C
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Evitar
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Fluconazol
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100-400 mg VO ou IV/dia
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Ajustar para disfunção hepática grave (reduzir dose pela metade)
|
Categoria C
|
Evitar
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Fosfomicina EV
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2-4 g IV a cada 8/8h
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ClCr <30 mL/min: ajuste para 4 g a cada 48h
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Dar dose de 2 g pós-hemodiálise
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Ajustar para 2 g a cada 48h
|
Não requer ajuste
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Categoria B
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Evitar
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Fosfomicina VO
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3 g VO dose única
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ClCr <10 mL/min: ajuste não necessário
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Não é necessário ajuste
|
Não requer ajuste
|
Não requer ajuste
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Categoria B
|
Evitar
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Ganciclovir
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5 mg/kg IV a cada 12h
|
ClCr 10-50 mL/min: 250 mg a cada 12h; ClCr <10 mL/min: 125 mg a cada 12h
|
Não recomendado
|
Não recomendado
|
Não requer ajuste
|
Categoria C
|
Não recomendado
|
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Isoniazida
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5 mg/kg VO ou IV/dia
|
Não é necessário ajuste
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Dar dose de 200 mg pós-hemodiálise
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Ajustar para 200 mg a cada 24h
|
Ajustar para disfunção hepática grave (reduzir dose pela metade)
|
Categoria C
|
Evitar
|
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Itraconazol
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100-200 mg VO ou IV/dia
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não requer ajuste
|
Categoria D
|
Evitar
|
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Ivermectina
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200-400 mcg VO dose única
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não requer ajuste
|
Categoria C
|
Possível uso
|
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Levofloxacino
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500-750 mg VO ou IV a cada 12-24h
|
ClCr 30-50 mL/min: 500 mg a cada 24h; ClCr <30 mL/min: 250 mg a cada 24h
|
Dar dose de 250 mg pós-hemodiálise
|
Ajustar para 250 mg a cada 48h
|
Não requer ajuste
|
Categoria C
|
Evitar
|
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Linezolida
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600 mg VO ou IV a cada 12h
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
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Ajustar para disfunção hepática (reduzir dose pela metade)
|
Categoria C
|
Possível uso
|
|
Mebendazol
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100 mg VO a cada 12h
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não requer ajuste
|
Categoria C
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Possível uso
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Meropenem
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1-2 g IV a cada 8h
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ClCr 30-50 mL/min: 1 g a cada 12h; ClCr <30 mL/min: 500 mg a cada 12h
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Dar dose de 500 mg pós-hemodiálise
|
Ajustar para 500 mg a cada 48h
|
Não requer ajuste
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Categoria B
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Seguro
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Metronidazol
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500 mg VO ou IV a cada 8h
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
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Ajustar para disfunção hepática grave (reduzir dose pela metade)
|
Categoria B
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Evitar
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Micafungina
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100 mg IV/dia
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não requer ajuste
|
Categoria C
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Evitar
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Moxifloxacino
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400 mg VO a cada 24h
|
ClCr <30 mL/min: ajuste não necessário
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Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
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Ajustar para disfunção hepática leve (monitorar)
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Categoria C
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Evitar
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Nirmatrelvir-Ritonavir
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300 mg/100 mg VO a cada 12h
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não é necessário ajuste
|
Não requer ajuste
|
Categoria B
|
Possível uso
|